Schulter

Das Impingement-Syndrom ist sicherlich die am häufigsten genutzte „Diagnose“, wenn es um Beschwerden im Bereich  der Schulter geht. Obwohl es sich dabei genau betrachtet lediglich um eine Funktionsbeschreibung handelt; „to impinge“ bedeutet im Englischen „aufprallen oder anprallen“ und soll meistens den Zustand des Anprallens von Oberarmkopf und Schulterdach beschreiben. Ein wirkliches singuläres Impingement ist eine seltene Erkrankung und kann verschiedene Ursachen haben.

Oft handelt es sich bei einem vermeintlichen Impingement um eine Schleimbeutelentzündung zwischen Schulterdach und Oberarmkopf. Die Ursachen dafür können vielfältig sein.

Behandlung:

Das Beschwerdebild ist sehr charakteristisch und führt zu einer Schmerzsituation beim Abspreizen des Armes, typischer Weise in einem Winkel zwischen 70 und 130° (painfull arc) und positiven Impingementzeichen. Eine Ultraschalluntersuchung bestätigt den Verdacht.

Eine ultraschallgezielte Infiltration in den Schleimbeutel kann die Beschwerden rasch dämpfen und nach genauer Abklärung möglicher Ursachen lässt sich ein individueller Behandlungsplan erstellen.

Bei der langen Bizepssehne handelt es sich um den, im Schultergelenk entspringenden, Teil des zweiköpfigen Oberarmmuskels (Bizeps brachii). Der zweite, kräftigere Anteil entspringt am Rabenschnabelfortsatz des Schulterblattes. Aufgrund des biomechanisch ungünstigen Verlaufes der Sehne quer durch das Gelenk kommt es immer wieder zu Schäden am Ursprung (SLAP Läsion, Superior Labrum Anterior Posterior) oder am Halteapparat  (Pulleysystem). Da die lange Bizepssehne trotz ihrer untergeordneten Funktion mit zahlreichen Nervenfasern versehen ist, kommt es durch kleine Schäden häufig zu störenden Beeinträchtigungen der Schulterfunktion.

Behandlung:

Gerade wenn es sich um isolierte Bizepssehnenprobleme handelt ist eine Vorstellung bei einem Schulterspezialisten sinnvoll. Es bedarf einer differenzierten Untersuchung und einer speziellen Bildgebung (Kontrastmittel-Magnetresonanztomographie) um die Diagnose stellen zu können und ein optimales Therapiekonzept zu erstellen. Anfangs können ultraschallgezielte Infiltrationen an die Sehne, kombiniert mit einer gezielten Physiotherapie, zur besseren Zentrierung des Oberarmkopfes, eine Beschwerdefreiheit bringen. Sollten die Schmerzen nicht nachhaltig gebessert werden, kann die lange Bizepssehne verlagert werden. Hierzu gibt es mehrere Techniken die individuell besprochen werden sollten.

Dabei handelt es sich um eine phasenhaft ablaufende Entzündung der Schultergelenkskapsel welche durch multifaktorielle Ursachen plötzlich nach einer Bagatellverletzung oder Überlastung auftreten kann. Häufig beginnt die Erkrankung mit starken Schmerzen, vor allem nachts, und führt zu einer zunehmenden Bewegungseinschränkung der Schulter welche über Monate hinweg mit abnehmenden Schmerzen bestehen bleibt. Nach einigen Monaten kommt es nach und nach zu einem Wiedererlangen des Bewegungsausmaßes.

Behandlung:

Durch einen Schulterspezialisten lässt sich die Erkrankung nach einer entsprechenden Befragung und kurzen Untersuchung leicht diagnostizieren.

Als Behandlungsmöglichkeiten stehen vor allem Kortison-Infiltrationen in das Schultergelenk sowie eine anschließende Physiotherapie im schmerzarmen Bereich kombiniert mit einer medikamentösen Therapie zur Verfügung. Sollte dadurch keine ausreichende Besserung erzielt werden, besteht auch die Möglichkeit die geschrumpfte und verdickte Kapsel operativ zu durchtrennen und mit einer anschließenden Physiotherapie ein gutes Ergebnis zu erreichen.

Die Ursache welche zur Entstehung des Kalkdepots führt ist bis heute nicht genau geklärt. Oft zeigen sich Kalkdepots im Bereich der Schulter als Zufallsbefund im Röntgen und werden dann im Verlauf häufig als Ursache der Schulterschmerzen angesehen. Umso wichtiger ist es bei bleibenden Beschwerden eine spezialisierte Abklärung durchzuführen um mögliche andere Ursachen auszuschließen. Das Kalkdepot selbst hat nur in seltenen Fällen einen echten Krankheitswert und stellt eine selbstlimitierende Erkrankung dar. Oft jedoch verkleinert das Kalkdepot den ohnehin schon kleinen Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach noch weiter und führt dadurch zu einer Schleimbeutelentzündung. Diese kann durch ein immer wiederkehrendes Aufbrechen des Kalkdepots unterhalten werden. Die akuten Schmerzen führen teilweise zu einem kompletten Funktionsverlust der Schulter und sollten rasch von einem Schulterspezialisten behandelt werden.

Behandlung:

Vorrangiges Therapieziel ist die Ausschaltung des starken, akuten Schmerzes. Dies gelingt sehr gut mit ultraschallgezielten Infiltrationen in den Raum zwischen Oberarmkopf und Schulterdach. Anschließend besteht die Möglichkeit das Kalkdepot mittels sogenanntem ultraschallgezielten Needeling (Stichelung) oder mittels Stoßwellentherapie rascher aufzulösen. Eine operative Entfernung kommt nur in sehr seltenen Fällen in Frage.

Die Schultersehnenkappe oder Rotatorenmanschette ist eine komplexe Sehnenplatte welche die Kräfte der vier Muskeln des Schulterblattes (Musculus subscapularis, Musculus supraspinatus, Musculus infraspinatus, Musculus teres minor) auf den Oberarmkopf überträgt und somit als primärer Motor der Schulter fungiert. Außerdem hat sie durch ihre umgreifende Form eine wichtige stabilisierende Funktion auf den Oberarmkopf um diesen auf der sehr kleinen Schultergelenkspfanne (Glenoid) bewegen zu können. Durch unsere aufrechte Körperhaltung muss der schwächste Muskel, der M. supraspinatus, größere Last übertragen als bei Vierbeinern. Dadurch kommt es häufig zu einem frühzeitigen Verschleiß welcher dann oft beschleunigt durch einen Unfall bis zum kompletten Riss der Sehnen führen kann. Je nach Ausprägung entstehen dadurch Schmerzen, eine Kraftminderung bis hin zu einem kompletten Funktionsausfall.

Behandlung:

Um die Größe des Sehnendefektes genau bestimmen zu können ist eine Bildgebung, im Sinne des Ultraschalls oder der Magnetresonanztomographie (MRI/MRT), notwendig. Den Verdacht eines Sehnenrisses gewinnt der erfahrene Schulteroperateur jedoch bereits bei der gezielten Befragung und klinischen Untersuchung des Patienten. Sollte der Sehnenriss eine gewisse Größe oder Form aufweisen und der Funktionsausfall nicht nur durch den Schmerz bedingt sein, ist oft eine operative Sanierung notwendig. Diese findet in arthroskopischer Technik unter Verwendung von sogenannten Nahtankern statt, mit denen der abgerissene Sehnenstumpf wieder an der Oberarmkopf angenäht wird. Da es sich bei Sehnengewebe um ein langsam heilendes Gewebe handelt, bedarf es einer längerdauernden Nachbehandlung mit initialer Ruhigstellung. Je nach Patientenalter, Alter des Sehnenrisses und Muskelqualität kann eine Sehnennaht in gewissen Fällen nicht möglich oder nicht sinnvoll sein. Für diese ausgewählten Fälle gibt es spezielle Lösungen die ich in einem persönlichen Gespräch gerne mit Ihnen bespreche.

Oft kommt es im Rahmen eines Unfalles zur erstmaligen Verrenkung des Schultergelenkes. Dabei rutscht der Oberarmkopf in den meisten Fällen nach vorne unten aus der Gelenkspfanne (Glenoid) und verursacht dabei typische Schäden im Sinne einer sogenannten Bankartläsion (Ablösung der Knorpellippe von der Gelenkspfanne) oder Hill-Sachs-Läsion (Delle im Oberarmkopf). Manchmal wird auch ein kleiner Knochenteil mitabgesprengt und verursacht einen Substanzdefekt der Schultergelenkspfanne. Da die Gelenkspfanne ohnehin im Verhältnis zum Oberarmkopf sehr klein ist, entsteht oft durch einen zusätzlichen eher klein erscheinenden Defekt ein großes Ausmaß an Instabilität welche zu wiederkehrenden Verrenkungen und einem frühzeitigen Gelenkverschleiß (Arthrose) führen kann. Daher ist auch nach „einfachen“ Verrenkungen die Vorstellung bei einem Schulterspezialisten angeraten um möglichen Folgeschäden vorzubeugen.

Unbedingt von der traumatischen Instabilität abzugrenzen ist die angeborene (habituelle) Instabilität/ Laxizität, welche in mehreren Formen vorkommt und nur in seltenen Fällen operativ behandelt wird. Gerade diese Patienten profitieren oft enorm von einer fundierten Diagnose und einem damit verbundenen komplexen meist konservativenTherapiekonzept.

Behandlung:

Wenn der Oberarmkopf nicht sofort wieder von selbst zurück in die Pfanne springt, sondern sich am Rand der Gelenkspfanne verhakt, sollte die Reposition nur nach Anfertigung eines Röntgenbildes und Kontrolle des Gefäß-Nerven-Status durch einen qualifizierten Arzt vorgenommen werden. Ein unkontrolliertes Einrenken, oder auch schon der Versuch kann im schlimmsten Fall zu schwerwiegenden Verletzungen führen. Sobald der Oberarmkopf wieder in der Pfanne ist, stellt sich in den meisten Fällen eine sofortige Schmerzbesserung ein und der Arm wird in einer Schulter-Arm-Bandage gelagert sowie Röntgenbilder in mehreren Ebenen angefertigt.

Beim jungen Patienten (unter 45 Lebensjahren) sollte nach jeder Verrenkung eine Computertomographie oder spezielle Magnetresonanztomographie in genau definierten Ebenen durchgeführt werden um auch kleinste Knochendefekte und die Form der Gelenkspfanne exakt beurteilen zu können. Für alle Patienten empfiehlt sich die Anfertigung einer Magnetresonanztomographie um die Schäden im Weichteilmantel (Labrumabriss, Riss der Sehnenkappe) beurteilen und eine optimale Behandlung einleiten zu können.

Ob schon nach der ersten Verrenkung eine operative Sanierung notwendig ist oder ein konservativer Therapiepfad eingeschlagen wird, ist individuell zu besprechen.

Ein frühzeitiger Gelenkverschleiß entsteht manchmal ohne erkennbare Ursache. Des Öfteren sind jedoch länger bestehende strukturelle Schäden oder auch stattgehabte Unfälle der Grund für eine Arthrose des Schultergelenkes.

Wichtig zu unterscheiden ist ob das kaputte Gelenk noch eine intakte Rotatorenmanschette besitzt oder ein länger bestehender Sehnenschaden für den Verschleiß verantwortlich ist.

Sollte es sich um eine sogenannte primäre Omarthrose, also einen Knorpelverschleiß ohne Schaden an der Sehnenkappe handeln, bestehen je nach Schweregrad mehrere  Möglichkeiten der Therapie.

Ist ein großer Sehnenkappendefekt für den Gelenkverschleiß verantwortlich und eine konservative Therapie nicht erfolgreich, gibt es an der Schulter die Möglichkeit eine spezielle Prothese zu implantieren, welche auf Ersatzmuskulatur zurückgreift.

Behandlung:

In den Anfangsstadien und wenn der Schmerz im Vordergrund steht, können Infiltrationen und gegebenenfalls ein arthroskopisches Vorgehen kombiniert mit entsprechender Physiotherapie das Voranschreiten der Arthrose verzögern und eine gute Lebensqualität erhalten.

Bei fortgeschrittener Arthrose, insbesondere wenn schon ein Bewegungsdefizit in der Außenrotation vorliegt, ist ein anatomischer Gelenkersatz angezeigt und sollte gerade bei jungen Patienten auch nicht bis zum vollständigen Funktionsverlust hinausgezögert werden.

Im Vergleich zu Knie- oder Hüftprothesen stehen viele Menschen, leider auch noch viele Ärzte, der Schulterendoprothetik skeptisch gegenüber. Aufgrund der großen technischen Fortschritte der letzten Jahrzehnte ist jedoch in spezialisierten Händen an der Schulter mit ähnlich guten Ergebnissen wie an Knie und Hüfte zu rechnen.

Insbesondere die inverse Schulterprothese, welche die Geometrie des Schultergelenkes umkehrt und somit nicht auf die Sehnenkappe angewiesen ist,  hat in den letzten Jahren einen „Boom“ erlebt und liefert sehr verlässliche Ergebnisse. Sollte jedoch nicht als Allheilmittel betrachtet werden.

Durch einen Sturz oder andere große Gewalteinwirkung kann es insbesondere bei älteren Patienten zum Brechen des Oberarmkopfes kommen. In jedem Fall stellt ein solcher Bruch eine schwere Verletzung der Schulter dar und sollte von einem Schulterspezialisten behandelt werden. Meistens werden Verletzungen dieser Art in einem Krankenhaus erstbehandelt, müssen jedoch in den seltensten Fällen akut operiert werden.

Behandlung:

Meist genügt es nach Diagnosestellung mittels Röntgen den betroffenen Arm in einer Schulter-Arm-Bandage ruhig zu stellen um anschließend weitere Maßnahmen einleiten zu können. Insbesondere bei komplexeren Brüchen empfiehlt sich die Anfertigung einer Computertomographie um den Bruch exakt beurteilen und dann die bestmögliche Therapie wählen zu können.

Gerade bei älteren Patienten mit schlechterer Knochenqualität können mehr als die Hälfte der Oberarmkopfbrüche mit guten klinischen Ergebnissen konservativ behandelt werden. Das Um und Auf besteht jedoch in der genauen Differenzierung des Bruches in stabil oder instabil.

Bei jungen Patienten mit einer instabilen Bruch-Situation stellt somit die operative Behandlung die Therapie der Wahl dar.

Welche Operationsmethode für Sie die Beste ist, erkläre ich Ihnen gerne persönlich.

Das Schlüsselbein-Schulterblatt-Gelenk bildet die einzige knöcherne Verbindung zwischen Rumpf und Arm und hat damit eine zentrale Rolle in der Stabilisierung des Schulterblattes.

Meistens kommt es durch einen Sturz direkt auf die Schulter zu einem Zerreißen der Bänder zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt. Dies führt zu einem Absinken des Armes im Vergleich zum Schlüsselbeinende und somit einer Stufenbildung am AC Gelenk mit Anfangs starken Schmerzen.

Behandlung:

Aufgrund der typischen Klinik ist eine Diagnose rasch gestellt. Wichtig ist jedoch die Schwere der Verletzung mittels klinischer Untersuchung und Röntgenbildern zu klassifizieren und anschließend eine stadiengerechte Therapie einzuleiten. Außerdem sollte eine umfassende Untersuchung erfolgen, da aus der Literatur bis zu 25% Begleitverletzungen im Schultergelenk bekannt sind, welche oftmals trotz Ausheilung des Schultereckgelenkes bleibende Probleme bedingen können. Bei höhergradigen Verletzungen insbesondere wenn eine horizontale Instabilität vorliegt, sollte eine operative Stabilisierung diskutiert werden.

Aufgrund der großen Belastungen und der ungünstigen Anatomie kommt es im Bereich des Schultereckgelenkes vor allem bei Personen mit Überkopfbelastungen schon relativ früh zu arthrotischen Veränderungen. Meist sind diese Verschleißerscheinungen nicht weiter störend. In manchen Fällen kommt es jedoch zu einer Entzündung des arthrotischen Gelenkes mit entsprechenden Schmerzen. Bei länger bestehenden Beschwerden kann es auch zu deutlichen knöchernen Anbauten (Osteophyten) am Gelenk kommen welche teilweise die darunter verlaufende Schulterkappen-Sehne schädigen können.

Behandlung:

Anfangs können lokale Maßnahmen, wie Kälte und Salbeneinreibungen in Kombination mit entzündungshemmenden Medikamenten, die akuten Beschwerden lindern. Auch eine ultraschallgezielte Infiltration kann in der Akutphase eine rasche Schmerzfreiheit bringen. Sollten die Beschwerden jedoch immer wiederkommen, besteht die Möglichkeit das Gelenk arthroskopisch zu erweitern und damit das schmerzhafte Reiben von Knochen auf Knochen zu verhindern.

Das Schlüsselbein stellt die einzige knöcherne Verbindung zwischen Rumpf und Arm dar und ist daher für eine kontrollierte Bewegung der Schulter von großer Bedeutung. Da das Schlüsselbein ein sehr spröder Knochen ist, kommt es bei einem Sturz immer wieder zu Brüchen. Diese treten meist im mittleren Drittel auf.

Behandlung:

Die Diagnose wird, wie bei den meisten Knochenbrüchen, durch ein Röntgenbild in 2 Ebenen gestellt.  Die Notwendigkeit einer akuten Operation besteht nur in den seltensten Fällen (offener Bruch, Gefäß-Nerven-Verletzung). Meist wird der Arm in einer Schulter-Arm-Bandage oder mittels Tornisterverband (Rucksackverband) ruhiggestellt. Die Therapie orientiert sich an der Bruchform und dem funktionellen Anspruch des Patienten. Sollte eine komplexe Bruchsituation und eine deutliche Fehlstellung vorliegen empfiehlt sich eine operative Therapie um die Anatomie, insbesondere die Länge, des Schlüsselbeines wiederherzustellen. In den meisten Fällen ist jedoch eine konservative Therapie mit einer Ruhigstellung für zwei oder drei Wochen in Kombination mit einer Physiotherapie die Therapie der Wahl.